物品購入依頼申請

所属店舗名 (必須)
ちりとてちんなすの与一いせの与一闇市倶楽部　西舞鶴店あぶりや金ちゃん鳥屋平兵衛商店十兵衛本部

購入する物品の名称 (必須)
　できれば正確な商品名を記入してください。

購入先の指定 (必須)
　ネットでの購入の場合はURLを記入してください（対象の商品が特定されているページ）。複数を記入していただいても大丈夫です。

他での購入 (必須)
　上記で指定した以外で購入してもよいか選択してください。
指定した購入先以外でもよい指定した購入先に限定する

購入する物品の詳細 (必須)
　購入する物品で、色やサイズなど詳細な内容を指定する場合は記入してください。
特になし

個数 (必須)
　購入する物品の個数を記入してください。

購入金額の目安 (必須)
　購入する物品の金額の範囲を記入してください。※購入個数が複数の場合は単価か総額かも記入してください。

備考 (必須)
　その他、物品や購入方法などに希望があればこちらに記入してください。
特になし

購入の理由 (必須)
　物品を購入する理由

申請責任者名 (必須)

確認メール返信先メールアドレス (必須)